様式第21号(第26条関係)
タンク検査申請書
年　　　月　　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　―　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　南魚沼市火災予防条例第47条の規定に基づく指定数量未満の危険物等貯蔵等タンクの検査を受けたいので申請します。	
検査種別	　	
危険物等の別・類・品名	　	
タンク構造	形状	　	容量	　	
	寸法	　	
	材質及び板厚	　	
検査希望年月日	　	
タンク製造者及び製造年月日	　	
その他	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料	
　	検査　　　　　　年　　月　　日
検査番号　　　　第　　　　　　　号	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　＊印欄は、記入しないこと。
　　　4　当該設備の設計図書を添付すること。