様式第8号(第15条関係)

　　年　　月　　日

　　(あて先)南魚沼市長

所在地　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　	　　年度社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担軽減事業助成金交付申請書	　	
　標記助成金について、次のとおり交付されるよう関係書類を添えて申請します。

交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　

(添付書類)
1　軽減対象者一覧表
2　助成額内訳表