様式第10号(第17条関係)

　　年　　月　　日

　　(あて先)南魚沼市長

所在地　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　	　　年度社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担軽減事業助成金実績報告書	　	
　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた標記助成金について、事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

精算額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　

(添付書類)
1　軽減対象者一覧表
2　助成額内訳表
3　収支決算(見込み)書抄本