様式第７号（第１７条関係）

南魚沼市就学支度金貸与事業異動届

年　　　月　　　日
（あて先）
南魚沼市長
就学支度金貸与を受けた者　　　　　　　　　　　
　住所　南魚沼市　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、異動を届け出ます。
氏名
（変更前）	（フリガナ）	
氏名
（変更後）	（フリガナ）	
住所
（変更前）	南魚沼市

（電話番号　　　　　　　　　　　　　）	
住所
（変更後）	南魚沼市

（電話番号　　　　　　　　　　　　　）	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日