様式第４号（第６条関係）

南魚沼市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付券	
①給付番号	第　　　　　号	②給付券発行年月日	年　月　日	
③対象者氏名		④生年月日	年　　月　　日
（　　歳）	
⑤居住地		
⑥申請者氏名		⑦対象者との続柄		
⑧給付する用具名(型式規模等)		⑨価格	円	⑩扶養義務者が支払うべき額	円	⑪公費負担額	円	
⑫納入業者		⑬納入業者の住所		
⑭この券の有効期限	申請者が業者に提示する期限	年　　月　　日	業者の公費支払い請求期限	年　　月　　日	

上記のとおり決定する。
　　　　　　年　　月　　日
南魚沼市長　　　　　　　　　印	
⑮業者の納入した日	年　月　日	⑯申請者より受領した額	円	⑰受領業者名及び年月日	年　月　日	
⑱用具受領申請者名		⑲検収者	職名	
			氏名	
⑳その他特記事項	
(注)　本表は、①～⑭、⑲は南魚沼市、⑮～⑰は納入した業者が記入すること。
⑱は申請者が記入すること。