様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
　　（あて先）
　　南魚沼市長
〒　　　　―　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(TEL) 　　　　　　　　　　　　　　　

	　　　　年度南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業補助金交付申請書		

　　　　　　年度南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業について、補助金の交付を受けたいので、南魚沼市補助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
補助事業の名称	南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業	
補助事業の目的	防災意識の高揚及び災害に強いまちづくりの推進	
補助事業の対象となる木造住宅の概要	所在地	南魚沼市	
	建築年	年	主要な構造及び階数	造　　　階建	
	診断の対象となる延べ床面積	㎡	
耐震診断士
(南魚沼市木造住宅耐震診断士登録制度実施要綱による)	氏名			
	登録番号			
補助事業の実施予定年月日		
交付申請額	金　　　　　　　　　　　円	
添付書類
（担当課保管）	　(1)　市税納税証明書　
　(2)　契約書の写し(又は見積書の写し)	
振込先口座
金融機関名	支店名	種別	口座番号	口座名義（カナ）	
		普通・当座