様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日　
　　（あて先）
　　南魚沼市長　

〒　　　　―　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(TEL) 　　　　　　　　　　　　　　　

	　　　年度南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業補助金取下承認申請書		

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた補助事業について、事業を中止したいので、下記のとおり申請します。

記

1　補助事業の名称	南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業	
2　交付決定額	金　　　　　　　　　　　　円	
3　取り下げ理由
　（具体的に記入のこと）