様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日　
　　（あて先）
　　南魚沼市長

〒　　　　―　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(TEL) 　　　　　　　　　　　　　　　

	　　年度南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業補助金交付変更申請書		

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた補助事業について、下記のとおり内容を変更したいので申請します。

記

1　補助事業の名称	南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業	
2　前回交付決定額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　円	
3　変更交付申請額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　円	
4　変更の理由
（具体的に記入のこと）