様式第1号(第6条関係)
				確認	受付	
				年　　月　　日
第　　　　　号		

排水設備等計画確認(変更)申請書
年　　月　　日　
　(あて先)
　南魚沼市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

1　工事期間　着手予定　　　　年　　月　　日　完了予定　　　　年　　月　　日
2　設置場所　南魚沼市　　　　　　　　　　　　　　行政区名　　　　　　　　　
3　使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
4　建物の用途及び名称　用途　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　
5　排水設備
　工事区分　□新規接続(□くみ取改造　　　　□浄化槽の切替　　　　□新設)
　　　　　　　□既設変更(□建替　　　　　　□増設　　　　　　　□改築)
　使用水　□上水道　□専用水道　□井戸水　□山水　□その他(　　　　　　)
　排水種別　□生活排水　□食堂排水　□事業場排水　□その他(　　　　　　)
　除害施設等　□不要　□グリーストラップ(　　　　　　)□その他(　　　　　)
6　他人の土地又は排水設備を使用する場合の所有者の同意
　土地所有者　住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　電話番号　　　　　
　排水設備所有者　住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　電話番号　　　　　
7　指定工事店
　指定番号　第　　　　号　　工事店名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　責任技術者氏名　　　　　　　　　　　　

　　添付書類　□設計書　□見取図　□平面図　□縦断面図　□立面図　□構造詳細図
　　注意　工事に着手する7日前までに提出してください。
※市記入欄	受益者負担金・分担金　賦課年度　　年　索引コード　　―
□完納　□納期到来分完納　□新規賦課　□徴収猶予　□未納