様式第2号(第6条関係)
排水設備等計画確認通知書	確認	年　　月　　日　	
		番号　第　　　号　	

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
南魚沼市長　　　　　　　　　　印　

　下記排水設備等工事の計画は、排水設備等の設置及び構造に関する法令、条例及び規程の規定に適合することを確認しましたので通知します。
1　工事期間　着手予定　　　　年　　月　　日　完了予定　　　　年　　月　　日
2　設置場所　南魚沼市　　　　　　　　　　　　　　行政区名 　　　　　　　　
3　使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　 　　　　　　　　　
4　建物の用途及び名称　用途　　　　　　　　　　　名称 　　　　　　　　　　
5　排水設備
　工事区分　□新規接続(□くみ取改造　　　　□浄化槽の切替　　　　□新設)
　　　　　　　□既設変更(□建替　　　　　　□増設　　　　　　　□改築)
　使用水　□上水道　□専用水道　□井戸水　□山水　□その他(　　　　　　)
　排水種別　□生活排水　□食堂排水　□事業場排水　□その他(　　　　　　　)
　除害施設等　□不要　□グリーストラップ(　　　　　　)□その他(　　　　　　)
6　他人の土地又は排水設備を使用する場合の所有者の同意
　土地所有者　住所　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　※担当者確認日
　排水設備所有者　住所　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　※担当者確認日
7　指定工事店
　指定番号　第　　　　号　　工事店名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　責任技術者氏名