様式第3号(第8条関係)
排水設備等共同設置代理人選定(変更)届出書
年　　月　　日　　
　　(あて先)
　　南魚沼市長	
届出人氏名　	　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　排水設備等共同設置代理人を選定(変更)したので届け出ます。	
代理人	住所		氏名		
変更前代理人	住所		氏名		
変更後代理人	住所		氏名		
届出人と代理人との関係	1町内代表者　　　2共同施設代表者　　　3共同使用代表者
4設計者　　　　　5工事請負者　　　　　6その他	
代表権の範囲	1　排水設備等の共同設置の確認申請に関する一切の事項
2　排水設備等の設計工事の共同委託に関する一切の事項
3　公共下水道の使用に関する一切の事項
4　排水設備及び水洗便所の設計並びに工事の施行に関する一切の事項	
その他の事項