様式第6号(第12条関係)
				確認	受付	
				年　　月　　日
第　　　　　号		
排水設備等工事完了届兼台帳
年　　月　　日　
　(あて先)
　南魚沼市長
住所　
届出人　　氏名
電話　

　排水設備工事が完了したので次のとおり届け出ます。
1　工事期間　着手　　　　　　年　　月　　日　完了　　　　　　年　　月　　日
2　設置場所　南魚沼市　　　　　　　　　　　　　行政区名　　　　　　　　　　
3　使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
4　建物の用途及び名称　用途　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　
5　排水設備
　工事区分　□新規接続(□くみ取改造　　　　□浄化槽の切替　　　　□新設)
　　　　　　　□既設変更(□建替　　　　　　□増設　　　　　　　□改築)
　使用水　□上水道　□専用水道　□井戸水　□山水　□その他(　　　　　　)
　排水種別　□生活排水　□食堂排水　□事業場排水　□その他(　　　　　　　)
　除害施設等　□不要　□グリーストラップ(　　　　　　)□その他(　　　　　　)
6　他人の土地又は排水設備を使用する場合の所有者の同意
　土地所有者　住所　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　※担当者確認日
　排水設備所有者　住所　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　※担当者確認日
7　指定工事店
　指定番号　第　　　　号　　工事店名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　責任技術者氏名　　　　　　　　　　　　

　　添付書類　□設計書　□見取図　□平面図　□縦断面図　□立面図　□構造詳細図
　　注意　工事の完了の日から5日以内に提出してください。

	確　認	年　　月　　日	
		番号　　第　　　　　号	
排水設備等工事完了届兼台帳

住所　
届出人　　氏名　
電話　

完了検査確認欄（以下の欄は記入しないでください。）
検査年月日	年　　月　　日　	施　工　状　況	
検査結果	合　　・　　否	漏水等	無 ・ 有	
		管とますとの接合状況	良 ・ 否	
メーター番号
及び検針記録	水　道	井水等	土砂・モルタルの付着	無 ・ 有	
	No．

―	No．

―	たわみ	無 ・ 有	
			滞水	無 ・ 有	
	㎥	㎥			
			管内の清掃状況	良 ・ 否	
検査職員氏名		雨水の浸入状況	無 ・ 有	
		埋戻し・後始末の状況	良 ・ 否	
備考