様式第25号(第29条関係)

下水道使用料等減免申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長　　　　	
申請者	住所
氏名
(電話)	
下水道使用料等の減免を受けたいので申請します。
	
使用場所	南魚沼市	
減免期間	　　　　年　　　　月分から　　　　　　年　　　　月分まで	
減免を受けようとする理由	(詳細に記入し、事実を証する書類を添付してください。)