様式第2号(第3条関係)
浄化槽受益者変更申請書
年　　月　　日　　
　　(あて先)
　　南魚沼市長
住所　　　　　　　　　　　　
新受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
旧受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　受益者に変更があったので、南魚沼市浄化槽分担金条例施行規程第3条の規定により申請します。
　また、受益を受ける建物の所在地等は下記のとおりです。
記
　1　建物の所在地(代表地番)　　　　南魚沼市　　　　
　2　建物の用途	1.一般住宅　2.共同住宅　3.集会所施設　4.宿泊施設
	5.店舗(飲食店含む)　6.娯楽施設　7.駐車場　8.学校施設
	9.事務所　10.作業所　11.その他(　　　　　　　　　　)

　注1)　受益者が法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　注2)　建物の用途は、該当する番号すべてに○を付けてください。