様式第3号(第5条関係)
浄化槽分担金徴収猶予申請書
年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長
住所　　　　　　　　　　　　
受益者
氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　
　浄化槽分担金について、下記のとおり分担金の徴収猶予を受けたいので、南魚沼市浄化槽分担金条例施行規程第5条第1項の規定により申請します。
記
　1　建物の所在地(代表地番)　　　南魚沼市
　2　分担金の額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　3　徴収猶予を受けたい額　　　　　金　　　　　　　　　　円
　4　徴収猶予を受けたい期間
年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日
　5　徴収猶予を受けたい事由
　注)　受益者が法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。