様式第5号(第6条関係)
浄化槽分担金減免申請書
年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長

住所　　　　　　　　　　　　
受益者
氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　
浄化槽分担金について、下記のとおり分担金の減免を受けたいので、南魚沼市浄化槽分担金条例施行規程第6条第1項の規定により申請します。
記
　1　建物の所在地(代表地番)　　　　南魚沼市
　2　分担金の額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　3　減免を受けたい額　　　　　金　　　　　　　　　　円
　4　減免を受けたい事由
　注)　受益者が法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。