様式第2号(第8条関係)
社会福祉法人等による利用者負担軽減事業廃止申出書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)

　　年　　月　　日

　　(あて先)南魚沼市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　

　社会福祉法人等による利用者負担の軽減事業を下記のとおり廃止するので申し出ます。

申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　―　　　)	
	連絡先	電話番号	(　　)	FAX番号	(　　)	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　―　　　)	
軽減廃止の状況	事業所の名称	所在地	廃止事業の種類