様式第4号(第11条関係)
公共ます共同使用代表者選定届出書
年　　月　　日　　
　　(あて先)
　　南魚沼市長

届出人氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　公共ます共同使用代表者を選定したので届け出ます。
代表者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞