様式第5号(第11条関係)
公共ます共同使用代表者	変更届出書	
排水設備設置義務者		
年　　月　　日　　
　　(あて先)
　　南魚沼市長
届出人氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　

公共ます共同使用代表者	を変更したいので届け出ます。	
排水設備設置義務者		
変更前	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
変更後	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞