様式第２号（第１０条関係）

妊産婦健康診査受診状況（　　　年度）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

母子健康手帳の「妊娠の記録」欄を確認してご記入ください。
妊婦一般健康診査	
回数	受診年月日	受診票使用状況	実施医療機関	対象額
（※市役所記入）	
１	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
２	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
３	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
４	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
５	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
６	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
７	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
８	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
９	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
10	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
11	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
12	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
13	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
14	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
産婦健康診査	
回数	受診年月日	受診票使用状況	実施医療機関	対象額
（※市役所記入）	
２週間後	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
１か月後	　　年　　月　　日	使用・未使用・不明			
※該当する回数欄にご記入ください。