様式第３号（第１０条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

妊産婦健康診査費助成交付（不交付）決定通知書

　　　　　　　　　　様

南魚沼市長　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました妊産婦健康診査費の助成につきまして、下記のとおり交付（不交付）の決定をしましたので通知します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付決定額の内訳　　・妊婦一般健康診査分　　　　　　　　　　　　円
　　　　回目：　　　　　　円　　　　　回目：　　　　　　円
　　　　回目：　　　　　　円　　　　　回目：　　　　　　円
　　　　回目：　　　　　　円　　　　　回目：　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　・産婦健康診査分　　　　　　　　　　　　　　円

３　交付予定日　　　　　　　　　年　　　月　　　日に申請書に記載の口座に振り込みます。

４　不交付の理由