別記様式（第３条関係）
年　　月　　日
（あて先）
南魚沼市長
　　　　　年度　特別支援学校高等部生徒就学費交付申請書

申請額
(内訳の額を記入)	円	内訳	（在籍月数)　×（月単価）	
			(　　　）ヵ月 ×　4,000円	
申請者
（保護者等）	氏名		電話番号		
			生年月日	　　年　 　月 　 日	
	住所	〒949-
南魚沼市	
通学生徒
（申請年度現在）	氏名		生年月日	     年　　月   　日	
	学校名	立　　　　　　　　　学校　　　　　　　分校　高等部　　学年　　  	
	氏名		生年月日	      年　　月   　日	
	学校名	立　　　　　　　　　学校　　　　　　　分校　高等部　　学年　	
振込口座（希望する一方の口座を記入）	預金口座の名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ（1字、1マスずつ記入し、苗字と名前の間をひとつあける）	
																		
		漢字（1字、1マスずつ記入し、苗字と名前の間をひとつあける）	
																		
	①ゆうちょ銀行以外の場合	
		亜		銀行・金庫・信用組合
農業協同組合	口座種別	普通　・　当座	
			本店・本所
支店・支所	口座番号
（右から記入）								
	②ゆうちょ銀行の場合	
		通帳記号	1				0	の	通帳番号
（右から記入）								1	
　支給にあたり、南魚沼市教育委員会が所属校へ生徒の在籍確認を行うことを同意の上、下記のとおり申請します。