様式第７号（その３）（第６条関係）

請求書
(選挙運動用ポスターの作成)
年　　月　　日
（あて先）
　南魚沼市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　印
法人の場合は　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　南魚沼市議会議員及び南魚沼市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１　請求金額	円	
２　内訳	別紙請求内訳書のとおり	
３　選挙名	　　　　　　年　　　月　　　日執行　　　　　　　選挙	
４　候補者氏名		
５　振込先	金融機関名		
	本・支店名		
	預金種目	普通・当座　(いずれかに○をしてください。)	
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義	　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、南魚沼市に支払を請求することはできません。

（別紙）
請求内訳書
(選挙運動用ポスターの作成)

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
ポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
(A)	枚数
(B)	金額
(A)×(B)
＝(C)	単価
(D)	枚数
(E)	金額
(D)×(E)
＝(F)	単価
(G)	枚数
(H)	金額
(G)×(H)
＝(I)		
か所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		
備考
１　ポスター掲示場数の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
２　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。
65,000円＋541円31銭×ポスター掲示場数	（１円未満の端数は切上げ）	
ポスター掲示場数		
３　(E)欄には、ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
４　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
５　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。