様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日

　南魚沼市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（届出者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

南魚沼市ふるさと応援寄附金事業協力事業者辞退届出書

南魚沼市ふるさと応援寄附金事業の協力事業者を辞退したいので、次のとおり届出します。
なお、協力事業者を辞退した後も、寄附者に送付した謝礼品に対し南魚沼市ふるさと応援寄附金事業実施要綱第９条の協力事業者の責務を果たします。

辞退する理由		
辞退する日	年　　　月　　　日