様式第１号（第４条関係）
１２歳以上への新型コロナウイルスワクチン接種協力金申請書
年　　　月　　　日
南魚沼市長　宛
申請者	住　所	〒	
			
		TEL	
	申請者名		
	代表者名		
	以下は担当者情報を記載（問い合わせ時の連絡先）	
	担当者名		TEL		
	e-mail		FAX		

下記協力金の支給について、申請します。

記
１	事業の名称		
２	目 的 及 び 内 容 		
３	申請月 		
４	申請額 		
５	算出の基礎 	　接種回数　　　　　回　　×　１，０００円	
６	添付書類 	予診票の写し