様式第２号（第５条関係）

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　様

　南 魚 沼 市 長　　　　　　　　　
（担当　　　　　　　　　　）　　

協力金支給（不支給）決定通知書　兼　確定通知書

年　　月　　日付けで申請のあった南魚沼市１２歳以上への新型コロナウイルスワクチン接種協力金について、次のとおり確定したので通知します。

記

１　支 給 決 定 額

２　支　給　済　額

３　確　　定　　額