別記様式（第５条関係）
　　年　　月　　日

南魚沼市との包括連携協定締結に係る提案書

法人名（団体名）		
代表者名		
所在地		
担当者	所属・役職		
	氏名		
連絡先	電話番号		
	メールアドレス		
連携目的
※南魚沼市と連携して実現したいことを記載		
連携事業
案①	事業内容		
	市の役割		
連携事業
案②	事業内容		
	市の役割		
連携事業
案③	事業内容		
	市の役割		
下記について確認のうえ、右側の欄にチェックをしてください。
・「南魚沼市と事業者等との包括連携協定締結に関する実施要綱」の内容を確認しました。
・当社及び当社の事業内容並びに提案する連携事業は、「南魚沼市と民間事業者と包括連携協定締結に関する実施要綱」に規定する基準に適合しています。	□