様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日
（あて先）
南魚沼市長
　　　〒　　　-　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金交付申請書

　　　　　　年度南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金について、下記のとおり交付を受けたいので、南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。

記
対象となる
木造住宅の概要	所在地	南魚沼市	
	建築年月	年 　　月	構造・規模	木造　　　階建て　　　㎡	
	所有区分	□　自己所有
□　新規取得	新規取得の場合
取得（予定）日	年　　月　　日	
	診断方法	耐震診断　　　　・　　　　　簡易耐震診断	
	評点		
除却工事概要	契約予定日	年　　月　　日	
	工事期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	総工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
施工業者	住所・所在		
	名称又は氏名		
	電話番号		
住宅除却後の措置	□　建替え（新築着工予定　　　　年　　月）
□　住替え
転居先住所（予定）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先口座
金融機関名	支店名	種別	口座番号	口座名義（カナ）	
		普通・当座