様式第２号（第７条関係）

年　　　月　　　日

（あて先）
　南魚沼市長

申請者　住所
氏名

南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金承諾書兼誓約書

　南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金交付申請にあたり、次のとおり承諾及び誓約します。

記

□　承諾事項
（共通）	補助金交付の審査に必要な個人情報の閲覧・収集について、貴職が実施することに承諾します。
また、本申請関係人にあっては、私の責任において本申請を行うこと、必要な調査を受けることについて説明し了解を得ています。	
□　誓約事項１
（建替えを行う場合）	　本申請による除却工事は建替えのために実施するものであり、除却工事完了後は、現地において住宅新築工事を実施し、必要に応じ関係書類を提出します。	
□　誓約事項２
（住替えを行う場合）	本申請による除却工事により、耐震性のある住宅に転居することを誓約し、必要に応じ関係書類を提出します。	

　なお、この承諾書兼誓約書に記載されていることに反した場合、補助金の交付決定の取消しを受けても異議はありません。