様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日

（あて先）
　南魚沼市長
　　　〒　　　-　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金取下承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた補助事業について、事業を中止したいので下記のとおり申請します。

記

１　補助事業の名称	南魚沼市木造住宅除却支援事業	
２　交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　円	
３　取下げ理由
（具体的に記入）