様式第８号（第１０条関係）

年　　月　　日
（あて先）
　南魚沼市長
　　　〒　　　-　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金について、下記のとおり補助事業が完了したので、南魚沼市木造住宅除却支援事業補助金交付要綱第１０条の規定により関係書類を添えて報告します。

記
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象となる
木造住宅の概要	所在地	南魚沼市	
	建築年月	年　　　月	構造・規模	木造　　　階建て　　　㎡	
	所有区分	□　自己所有
□　新規取得	新規取得の場合
取得日	年　　月　　日	
除却工事概要	契約日	年　　月　　日	
	工事期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	総工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
施工業者	住所・所在		
	名称又は氏名		
	電話番号		

添付書類　□　工事請負契約書の写し
□　除却工事に係る領収書の写し
□　除却工事の施工前、施工中及び施工後の写真
　　　　　□　その他市長が必要と認める書類