様式第１号（第７条関係）
　　　　年　　月　　日
　（あて先）
　南魚沼市長
〒　　　　　　―　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　　月　　　日
電話　　　　　　　　　　　　　　　

南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金交付申請書

　　　　　　年度南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金について、下記のとおり交付を受けたいので、南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
補助事業の
対象となる
建物の概要	所在地	補助事業に関する計画書のとおり	
	建物の種類	□住宅（併用住宅を含む）　　　　　棟	計　　　棟	
		□附属建物（車庫・物置　等）　　　棟		
世帯の概要	種別	□一般世帯　　（補助率：２分の１・限度額１０万円）	
		□要援護世帯　（補助率：３分の２・限度額１５万円）	
		　□高齢者世帯　□身体障がい者世帯　□精神障がい者世帯
　□知的障がい者世帯　□ひとり親世帯	
工事の概要	施工予定者		担当者名		
	施工予定者
住所等	南魚沼市　
電話番号　　　　－　　　　－	
	工事予定期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
総工事費（消費税含む）	円	
補助対象経費（消費税含む）	円	
交付申請額（千円未満切捨て）	,０００円	
承諾事項　※申請者と建物所有者が異なる場合のみチェックをしてください。
建物所有者との関係について、貴職において戸籍、住民記録等の調査を行うことを承諾します。また、本申請関係人にあっては、私の責任において、本申請を行うこと、必要な調査を受けることについて説明し了解を得ています。	□	
振込先口座
金融機関名	支店名	種別	口座番号	口座名義（カナ）	
		普通・当座