様式第２号（第７条関係）

南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業　補助事業に関する計画書

　※該当する項目に☑をつけ、必要事項を記入してください。
申請者		
対象建物の所在地	南魚沼市	
施工予定者名		
補助対象建物（１）	□住宅（併用住宅）
□附属建物（車庫・倉庫・物置等）	□既存建物に設置
□新築建物に設置	
	工事内容	□①命綱固定アンカーの設置工事
□②転落防止柵の設置工事
□③固定式はしご等の設置工事（①または②と併せて実施）	
	補助対象経費
（小計）	（A）
	交付申請額
（小計）	（B）＝（A）×□1/2・□2/3
上限：□10万円・□15万円	
			円/棟			,000円/棟	
補助対象建物（２）	□住宅（併用住宅）
□附属建物（車庫・倉庫・物置等）	□既存建物に設置
□新築建物に設置	
	工事内容	□①命綱固定アンカーの設置工事
□②転落防止柵の設置工事
□③固定式はしご等の設置工事（①または②と併せて実施）	
	補助対象経費
（小計）	（A）
	交付申請額
（小計）	（B）＝（A）×□1/2・□2/3
上限：□10万円・□15万円	
			円/棟			,000円/棟	
補助対象建物（３）	□住宅（併用住宅）
□附属建物（車庫・倉庫・物置等）	□既存建物に設置
□新築建物に設置	
	工事内容	□①命綱固定アンカーの設置工事
□②転落防止柵の設置工事
□③固定式はしご等の設置工事（①または②と併せて実施）	
	補助対象経費
（小計）	（A）
	交付申請額
（小計）	（B）＝（A）×□1/2・□2/3
上限：□10万円・□15万円	
			円/棟			,000円/棟	
	
補助対象経費
（小計（A）の合計）	円	交付申請額
（小計（B）の合計）	,000円	
	
添付書類	□写真（建物全景・工事個所の着手前・屋根形状の分かる写真）
□工事計画図面（屋根伏図に工事個所等を明記）
□見積書の写し（対象建物が複数ある場合は棟別に内訳書を作成）