様式第７号（第１１条関係）

　　　　年　　月　　日
　（あて先）
　南魚沼市長
〒　　　　　　―　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　　　話　　　　　　　　　　　　　　　

南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金について、下記のとおり補助事業が完了したので、南魚沼市屋根雪除雪安全対策支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により関係書類を添えて報告します。

記
交付決定金額	　　　　　　　　　　　円	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
補助事業の
対象となる
建物の概要	所在地	南魚沼市	
	建物の種類	□住宅（併用住宅を含む）　　　　　棟	計　　　棟	
		□附属建物（車庫・物置　等）　　　棟		
世帯の概要	種別	□一般世帯　　（補助率：２分の１・限度額１０万円）	
		□要援護世帯　（補助率：３分の２・限度額１５万円）	
		　□高齢者世帯　□身体障がい者世帯　□精神障がい者世帯
　□知的障がい者世帯　□ひとり親世帯	
工事の概要	施工業者名		担当者名		
	施工業者
住所等	南魚沼市　
電話番号　　　　－　　　－