様式第１号（第４条関係）

南魚沼市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書

年　　月　　日
（あて先）
南魚沼市長
申請者
　住所
　氏名
（給付対象者との続柄：　　）
　下記により日常生活用具給付を申請します。
　給付を受けるにあたり、職員が世帯員の市民税の課税状況等を確認することに同意します。
対象者に対する介護の状況等

対象者	氏名		生年月日	年　月　日（　歳）	
	住所		
	疾病名		
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	　備考	

						

給付を希望する理由		
現在の住まいの状況	住宅	１自宅
２貸家（貸主の諾否）	浴槽	１和式
２洋式
３なし	便器	１和式
２洋式
３携帯用	
現在の介護状況	入浴	１ 他人の介助を必要
２ 清拭のみ
３ 入浴、清拭ともしていない
４ 自分でできる	排便	１ 他人の介助を必要
２ 便器（携帯用）使用
３ 自分でできる	移動	１車いす使用
２他人の介助を必要（一部、全部）
３自分でできる	
給付を受けたい用具の名称		希望する型式、規模等		
給付上特に希望する事項		
備考		
(注)　申請の際は、次の書類を添付してください。
(1)　小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
(2)　用具の見積書
(3)　申請する年の１月２日以降に南魚沼市に転入した人の場合は、対象者の扶養義務者すべての前年分所得税又は当該年度分市町村民税の課税額を証明する書類
(4)　生活保護を受けている人及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を受けている人の場合はその旨についての福祉事務所長の証明書