様式第２号（第５条関係）

南魚沼市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付調査書

①申請書受理番号及び年月日	番号
年　月　日	②申請者氏名		③対象者との続柄		
④対象者	氏名		生年月日	年　月　日（　　歳）	
	住所		
	疾病名		
⑤世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考	
				当該年度分市町村民税	前年度所得税		
				均等割	所得割			

								
								
⑥世帯区分	１　被保護世帯又は市町村民税非課税世帯
２　市町村民税均等割世帯
３　市町村民税所得割課税世帯
４　所得税課税世帯	
⑦住まいの状況	１　自宅　　　　　２　借家（貸主の諾否）	
⑧給付後の生活状況	日常生活動作の状況
（入浴・排便・移動等について該当する状況に○）
１自力でできるようになる
２一部介助できるようになる
３給付しても変わらない
（一部介助・全介助）
４その他（　　　　　　　　　　　）	その他の状況

１在宅生活が可能になる
２その他
　（　　　　　　　　　　　　）	
⑨給付の必要の有無	１　有
２　無	⑩給付する
（しない）
理　由		
⑪給付する用具名
(含む型式規模等）		⑫予定価格	円	⑬扶養義務者が支払うべき額	円	⑭公費負担予定額	円	
⑮その他特記事項		

　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　調査員　職名
氏名