様式第１号（第６条関係）

南魚沼市養育費確保支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日

（あて先）南魚沼市長

　南魚沼市養育費確保支援事業補助金の交付を申請します。
① 申請者	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名				
	住所	〒　　　　－
南魚沼市
電話（　　　　）　　　－　　　　	
② 養育費の取決めの対象となる児童	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名				
	住所	□申請者と同じ
□申請者と異なる（別居等の場合）　※住所を記入してください
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
③ 補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　円	
④ 交付申請額
(③×１/２)	　　　　　　　　　　　　　円	※１円未満切捨て
※上限25,000円	
⑤ 振込先	金融機関	銀行　信組 
金庫　農協 	本店　支店 
出張所　　 	
	口座番号	（普通）						フリガナ		
									口座名義		

備考
１．公正証書等を取得した日の翌日から６か月以内に申請してください。
２．補助対象経費は以下のとおりです。
・公証人手数料令（平成５年政令第２２４号）に定められた公証人手数料
・調停の申立てまたは訴訟に要する収入印紙に係る費用
・裁判所または公証人役場に提出する戸籍謄本等の書類の取得に係る費用
・裁判所または公証人役場との連絡用の郵便切手に係る費用
・養育費の取決めのための弁護士等への相談費用
・ＡＤＲによる和解に要した手数料等の費用
・その他養育費に係る債務名義を取得するために要した費用であって、市長が必要と認めるもの
３．添付書類
①児童扶養手当証書、または申請者と児童の戸籍謄本
②補助対象経費に係る領収書等の写し
③公正証書等（債務名義）の写し
④その他市長が必要と認める書類