様式第４号（第１０条関係）

養育費支払状況報告書

年　　月　　日
（あて先）南魚沼市長

（申請者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　南魚沼市養育費確保支援事業実施要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり養育費の支払状況を報告します。

記
１　補助金の交付決定日　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　養育費の受取人　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　（ 母又は父 ・ 児童 ）
３　養育費を支払った者　　氏名　　　　　　　　　　　　　
４　受け取った養育費の額（補助金の交付決定を受けた日から１年間の状況を記載）
年　　月	円	年　　月	円	
年　　月	円	年　　月	円	
年　　月	円	年　　月	円	
年　　月	円	年　　月	円	
年　　月	円	年　　月	円	
年　　月	円	年　　月	円	
		合計	円	
５　養育費を受け取らなかった場合は、その理由を記入してください。
	
※この報告書は、補助金の交付決定日の１年後の翌月末までに提出すること。