様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
　南魚沼市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

南魚沼市ふるさと応援寄附金事業協力事業者承認申請書

　南魚沼市ふるさと応援寄附金事業の協力事業者として参加したいので関係書類を添えて申請します。

事業者名		
担当者連絡先	氏名		
	電話／ＦＡＸ		
	メールアドレス		

申し込みにあたっては、次の事項について誓約します	
食品表示法、不当景品類及び不当表示防止法、米トレーサビリティ法その他の商品および役務の取引に関する法令を遵守します。	
謝礼品の生産、製造、サービス提供及び適正な品質管理体制を整備するとともに、寄附者に対して安全と信頼の確保に努めます。	
謝礼品の品質において事故等が生じた時は、当方が一切の責任を負います。	
謝礼品が国の定める地場産品基準及び関係法令に遵守していることが分かる書類を整備・保存します。	
市から現地調査及び米のＤＮＡ品種鑑定を求められた場合は、協力します。