様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
（あて先）
　南魚沼市長

（申請者）住所　南魚沼市
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　）　　　－　　　

年度　南魚沼市Ｕ・Ｉターン促進住宅支援事業補助金交付申請書

　南魚沼市Ｕ・Ｉターン促進住宅支援事業補助金の交付を受けたいので、南魚沼市Ｕ・Ｉターン促進住宅支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり申請します。なお、本申請の審査を受けるにあたり、南魚沼市が生計を一にする世帯全員の市税等の納付状況を調査することを承諾します。
記
１　申請区分	□１年度目　　　□２年度目	
２　交付申請額	交付申請額　　　　　　　　　　　　円（ Ｃ × Ｄ ）	
	【算出根拠】
Ａ 補助対象経費　※次の計算式で算出
（１か月の家賃 　　　　　円 － 管理費等 　　　　　円 － 
住宅手当等 　　　　　円）× １／２ ＝ Ａ 　　　　　　　円
Ｂ １か月あたりの補助限度額　※該当するものに✓
　南魚沼市立地適正化計画に定める居住誘導区域に居住する
　□はい：Ｂ １５，０００円
　□いいえ：Ｂ １０，０００円
Ｃ １か月あたりの補助金額　※ＡとＢのいずれか小さい方
　Ｃ 　　　　　　　　　円
Ｄ 申請対象期間　※今回の申請で該当するものに✓
　□１年度目　Ｄ 　　か月（　　月分～　　月分）
　□２年度目　Ｄ 　　か月（　　月分～　　月分）	
３　前住所地		
４　転入年月日	　　　年　　　月　　　日	
５　添付書類	□１　雇用証明書（様式第２号（その１））又はテレワーク用就業証明書（様式第２号（その２））
□２　誓約書（様式第３号）
□３　世帯全員の住民票
□４　納税証明書（前住所地のもの）
□５　賃貸借契約書の写し
□６　賃貸借契約に係る費用がわかるものの写し
□７　個人事業主の場合は税務署に提出した開業・廃業等届出書の写し
□８　その他市長が必要と認める書類