様式第８号（第１０条関係）
年　　月　　日
　（あて先）
　南魚沼市長

（申請者）住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　）　　　－　　　

南魚沼市Ｕ・Ｉターン促進住宅支援事業補助金実績報告書兼請求書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた南魚沼市Ｕ・Ｉターン促進住宅支援事業補助金について、下記期間の家賃の支払が完了したので報告し、併せて補助金の交付を請求します。
　なお、本請求にあたり南魚沼市が雇用状況及び生計を一にする世帯全員の市税等の納付状況を調査することを承諾します。

記
支払期間	　　　　　　年　　月　～　　　　　　年　　月	
請求額	　　　　　　　　　　　　円（　　　　　　　　　円×　　か月）	
振込先　□ 変更なし　前回振込口座（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　□ 変更あり・初回　（以下のとおり）
フリガナ		
口座名義		
金融機関名	銀行　・　農協　・　労働金庫
　　　　　　　　　　　　　信用組合　・　信用金庫	
支店・支所名	　　　　　　　　　　　　　本店　・　支店　・　支所	
口座種類	普通　　　　・　　　　当座	
口座番号	※右詰めで記入願います								
※添付資料
・家賃納入証明書（様式第９号）又は家賃の支払を確認できる書類
・振込先口座を確認できる書類（２回目以降の請求で振込先口座に変更がない場合は、添付不要）