様式第8号(第23条関係)

	変電設備
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
蓄電設備	設置届出書	

年　　月　　日　

（あて先）
　南魚沼市消防長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
防火
対象物	所在地	電話　　　―　　　―　　　	
	名称		用途		
設置
場所	構造	場所	床面積	
		屋内(　階)、屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消火設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	Ⅴ	全出力又は
蓄電池容量	ｋＷ
ｋＷｈ	
	着工(予定)
年月日	　　年　　月　　日	竣工(予定)
年月日	　　年　　月　　日	
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話　　　―　　　―　　　	
	氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　電圧欄には、変電設備にあっては一時電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　4　全出力又は蓄電池容量の欄には、変電設備、急速充電設備、燃料電池発電設備又は発電設備にあっては全出力を、蓄電設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　　5　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　　　6　※印の欄は、記入しないこと。
　　　7　当該設備の設計図書を添付すること。