様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
（あて先）　南魚沼市長
申請者　〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

南魚沼市看護人材確保支援事業補助金交付申請書

　南魚沼市看護人材確保支援事業補助金の交付を受けたいので、裏面の誓約事項及び個人情報の取扱いに誓約・同意の上、南魚沼市看護人材確保支援事業補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて申請します。
住民登録日	　　　　　　年　　月　　日	
就業先
医療施設等	所在地　〒
	
	施設名
	
就業開始日	　　　　　　年　　月　　日	
採用職種	□保健師　□助産師　□看護師　□准看護師	
交付申請額	６０万円	
補助金振込口座
※本人名義のもの	金融機関名		
	支店名		
	預金種目	□普通　　　□当座	
	口座番号								
	口座名義（カナ）		
添付書類
(1)　南魚沼市に住民登録したことが確認できる書類及び南魚沼市に住民登録する前の住所が確認できる書類の写し
(2)　南魚沼市看護人材確保支援事業補助金就業証明書（様式第２号）又は就業証明書の内容を確認できる就業先発行の書類
(3)　看護職員に係る免許証の写し
(4)　申請者本人の写真付き身分証明書の写し
(5)　申請者本人名義の振込先口座が確認できる書類の写し
（裏面）

誓約事項
１　南魚沼市に住民登録をした日から１年以上継続して南魚沼市内に居住する意思を有しています。
２　移住・就業に関する南魚沼市のその他の支援金の支給を受けたことがなく、かつ、受ける予定はありません。
３　南魚沼市看護師修学資金貸与条例に基づく修学資金を貸与されていません。
４　南魚沼市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団若しくは同条第２号に規定する暴力団員又はこれらのものと密接な関係を有する者ではありません。
５　日本人である、又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者、特別定住者のいずれかの在留資格を有する者に該当します。
６　交付決定を受けた内容に変更があったときは、速やかに市長に届出を行います。
７　南魚沼市看護人材確保支援事業補助金に関する報告又は調査を市長から求められた場合には、それに応じます。
８　南魚沼市看護人材確保支援事業補助金交付要綱第１０条第３項の規定により南魚沼市看護人材確保支援事業補助金の返還を求められたときは、速やかに返還します。	

個人情報の取扱い
　市長は、南魚沼市看護人材確保支援事業の実施に際して得た個人情報について、南魚沼市が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、当該個人情報に基づき、本事業の実施のために南魚沼市が実施する他の移住・就業支援事業の利用状況等の確認をする場合があります。