様式第５号（第１０条関係）
年　　月　　日

（あて先）
南魚沼市長

交付決定者　事業所住所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞

南魚沼市地域公共交通人材確保支援事業補助金実績報告書兼請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた南魚沼市地域公共交通人材確保支援事業補助金について、南魚沼市地域公共交通人材確保支援事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり実績を報告します。併せて、下記補助金額を請求します。

記

１　補助金の請求額　　金　　　　　　　　　円
２　添付書類
(1)　事業実績書（様式第６号）
(2)　第二種運転免許取得者の運転免許証の写し
(3)　補助対象経費の支出を確認できる領収書等の写し
(4)　国又は新潟県から同様の補助金等の交付を受けているときは、その額が分かる書類の写し
(5)　その他市長が必要と認める書類